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Formulaire de demande éthique
DEMANDE D’APPROBATION ÉTHIQUE D’UN PROJET DE RECHERCHE
Étape
1
sur
10
10%
1. INFORMATIONS SUR L'ÉQUIPE DE RECHERCHE
1.1. Personne responsable du projet de recherche
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Statut dans le projet
(Nécessaire)
Chercheur principal ou chercheuse principale
Co-chercheur ou co-chercheuse
Autre
Téléphone
Pays
Numéro de téléphone
E-mail
(Nécessaire)
Est-ce un projet étudiant?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser la supervision de recherche
(Nécessaire)
Prénom
Nom
E-mail
(Nécessaire)
1.2. Identification des collaborateurs et des collaboratrices
Présenter les informations de tous les co-chercheurs et co-chercheuses, partenaires, collaborateurs et collaboratrices, assistantes et assistants de recherche, ou toutes autres personnes impliquées dans le projet. Inclure une liste complète en annexe si l’espace fourni est insuffisant.
Est-ce que vous aviez eu des collaborateurs et des collaboratrices?
(Nécessaire)
Oui
Non
Montant de collaborateurs et collaboratrices
(Nécessaire)
1
2
3
4
5
Remplir l’information des collaborateurs et des collaboratrices sur la page suivante
COLLABORATEURS ET COLLABORATRICES
1
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Affiliation
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Accès aux données
(Nécessaire)
Oui
Non
Rôle dans le projet
(Nécessaire)
2
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Affiliation
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Accès aux données
(Nécessaire)
Oui
Non
Rôle dans le projet
(Nécessaire)
3
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Affiliation
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Accès aux données
(Nécessaire)
Oui
Non
Rôle dans le projet
(Nécessaire)
4
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Affiliation
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Accès aux données
(Nécessaire)
Oui
Non
Rôle dans le projet
(Nécessaire)
5
Nom
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Affiliation
(Nécessaire)
E-mail
(Nécessaire)
Accès aux données
(Nécessaire)
Oui
Non
Rôle dans le projet
(Nécessaire)
2. INFORMATIONS SUR LE PROJET DE RECHERCHE
N’hésitez pas à copier-coller les éléments pertinents de vos demandes de subventions ou autres documents contenant des descriptions du projet de recherche.
2.1. Informations générales sur le projet
Titre du projet
(Nécessaire)
Est-ce que le projet est inter-institution?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser
(Nécessaire)
Est-ce que le projet est financé?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, nommer :
Organisme subventionnaire ou commanditaire
(Nécessaire)
Numéro de dossier
(Nécessaire)
Durée prévue du projet de recherche
Début
(Nécessaire)
Fin
(Nécessaire)
2.2. Problématique, but et objectifs du projet
Résumer en quelques lignes la problématique ainsi que le but et les objectifs spécifiques du projet de recherche (n’inclure aucun renseignement sur le recrutement et la stratégie de cueillette des données qui feront l’objet de questions spécifiques).
(Nécessaire)
2.3. Pertinence du projet et résultats anticipés
Décrire les pertinences scientifique, sociale, pratique et/ou théorique du projet de recherche ou les résultats anticipés de l’étude.
(Nécessaire)
2.4. Méthodologie de recherche
Expliciter les méthodes et outils de collecte et d’analyse de données et comment cela permet de répondre à vos questions et/ou objectifs.
(Nécessaire)
2.5. Type de collecte
COCHER le type de collecte concerné par votre étude (le cas échéant, cochez les deux) : – Si votre équipe effectue elle-même la collecte à titre de chercheur.e.s, il s’agit d’une collecte de données primaires. – Si vous utilisez des données déjà existantes avant le début de votre projet, il s’agit de données secondaires.
Choisir :
(Nécessaire)
Données primaires
Données secondaires
3. DÉCLARATION DE CONFLITS D’INTÉRÊTS
Est-ce que vous, un membre de votre famille, un de vos collaborateur.e.s ou associé.e.s, avez un intérêt financier avec l’organisme ou l’entreprise qui finance la recherche ou pourriez-vous obtenir des avantages pécuniaires (directes ou indirectes) du fait de la réalisation de la recherche?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser et expliquer comment vous allez neutraliser ou compenser le(s) conflit(s) d’intérêt :
(Nécessaire)
Est-ce que votre rôle, vos fonctions, ou des liens (de parenté, de conjugalité ou autres) avec les potentielles personnes participantes créent une situation de conflit d’intérêts réel ou apparent?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser et expliquer comment vous allez neutraliser ou compenser le conflit d’intérêt :
(Nécessaire)
4. MODALITÉS DE RECRUTEMENT ET DE PARTICIPATION
4.1. Critères de sélection des personnes participantes
Est-ce que le projet comprend le recrutement des êtres humains?
(Nécessaire)
Oui
Non
Est-ce que le projet comprend le recrutement de mineurs.e.s?
(Nécessaire)
Oui
Non
Est-ce que le projet comprend le recrutement de majeurs.e.s inaptes à donner un consentement éclairé au plan juridique, d’une population clinique ou en situation d’urgence médicale?
(Nécessaire)
Oui
Non
Quels sont les critères d’inclusion pour participer à la recherche? Au besoin, précisez pour chaque catégorie de participant.e.s.
(Nécessaire)
Quels sont les critères d’exclusion pour participer à la recherche?
(Nécessaire)
Le projet sollicite-t-il des participant.e.s avec des compétences linguistiques qui ne figurent pas parmi celles des membres de l'équipe de recherche?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, comment allez-vous gérer cette situation tout en assurant la confidentialité des données (ex., recours à des traducteurs ou interprètes)?
(Nécessaire)
4.2. Procédure de recrutement
Quel est le nombre de participant.e.s visé.e.s par le recrutement?
(Nécessaire)
Quelles sont les dates anticipées du recrutement et des interactions avec les participant.e.s ? Au besoin, précisez pour chaque catégorie de participant.e.s.
(Nécessaire)
Comment recruterez-vous les participant.e.s? Décrivez les interactions. Au besoin, précisez pour chaque catégorie de participant.e.s.
(Nécessaire)
Qui fera le recrutement?
(Nécessaire)
Existe-t-il des liens préalables (ex., relations de supervision, enseignant, conseiller, consultant, employé) entre les membres de l’équipe et les personnes participantes qui vont influencer le recrutement ?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser comment la procédure de recrutement tient compte de ces liens préalables.
(Nécessaire)
4.3. Modalités de collecte des données
Décrire avec précision les différentes activités de collecte de données auprès des personnes participantes en répondant aux éléments suivants, le cas échéant.
Activité(s) de collecte de données
(Nécessaire)
Fréquence des interactions avec les personnes participantes
(Nécessaire)
Durée des interactions avec les personnes participantes
(Nécessaire)
Lieu des interactions avec les personnes participantes
(Nécessaire)
Outil(s) de collecte de données
(Nécessaire)
Type(s) de données collectées
(Nécessaire)
4.4. Risques, inconvénients et avantages
Est-ce que la recherche fait vivre aux participant.e.s des situations qui sortent de l'ordinaire (ex., jeu de rôle, question indiscrète, contenu chargé émotivement, activités physiques potentiellement risquées, etc.)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Y a-t-il des activités de collecte de données qui peuvent inclure des inconvénients (ex., déplacement, anxiété, fatigue, inconfort) ou des risques pour certains participant.e.s (ex., physiques, psychologiques, familiaux, sociaux, économiques, politiques, risque d’insécurité linguistique, autres)?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser quelle(s) catégorie(s) :
(Nécessaire)
Risques
Inconvénients
Le cas échéant, préciser la nature ainsi que la probabilité des risques et/ou inconvénients.
(Nécessaire)
Le cas échéant, décrire les moyens prévus pour les prévenir ou en limiter la portée.
(Nécessaire)
Est-ce qu’il y a des avantages liés à la participation au projet de recherche?
(Nécessaire)
Oui
Non
Le cas échéant, décrire les avantages liés à la participation au projet de recherche.
(Nécessaire)
5. GESTION DU CONSENTEMENT
5.1. Modalités de consentement
Est-ce qu’un consentement éclairé sera demandé aux participant.e.s de la recherche ou de leurs agents (par exemple, tuteurs/procureurs)?
(Nécessaire)
Oui
Non
Est-ce que la chercheuse ou le chercheur a l’intention de poursuivre une étude ultérieure pouvant faire appel à la participation des mêmes personnes participantes et requérant un nouveau consentement?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser
(Nécessaire)
Est-ce qu’une utilisation secondaire des données est prévue?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, préciser
(Nécessaire)
Quelles sont les modalité(s) choisie(s) pour obtenir le consentement? Sélectionner tout ce qui s’applique.
(Nécessaire)
Consentement écrit
Consentement implicite
Consentement oral
Autre, préciser :
Préciser :
Merci d’annexer à votre demande une copie de chaque formulaire de consentement qui sera utilisé.
Merci d’annexer le feuillet d’information qui introduira le consentement implicite (par exemple, retour d’un questionnaire.)
Merci d’annexer les documents qui seront utilisés pour éclairer le consentement oral (par exemple, script pour obtenir le consentement oral)
Expliquer le ou les types de consentement choisi(s) et préciser les modalités selon lesquelles le consentement sera consigné de manière traçable pour votre étude (ex., lors d’un enregistrement audio ou vidéo, processus électronique, notes de terrain, ou autre outil approprié).
N.B. : Pour les participant.e.s qui n’ont pas la capacité de donner un consentement éclairé, expliquer comment et par qui le consentement sera obtenu.
(Nécessaire)
5.2. Modalités de retrait de la participation au projet
Est-ce que les personnes participantes pourront se retirer du projet?
(Nécessaire)
Oui
Non
Expliquer comment les personnes participantes pourront se retirer du projet. Expliquer si elles pourront demander que les données déjà collectées soient détruites.
(Nécessaire)
Expliquer pourquoi.
(Nécessaire)
5.3. Incitation
En vertu de l’article 3.1 de l’ÉPTC 2, 2022, l’incitation s’entend de toute offre, monétaire ou autre, faite au participant en échange de sa participation à la recherche. Il incombe au chercheur de justifier auprès du CÉRUH l’utilisation d’un modèle particulier d’incitations et le niveau des mesures incitatives.
Est-ce que les personnes participantes recevront une incitation?
(Nécessaire)
Oui
Non
SI OUI, quelle forme prendra-t-elle?
(Nécessaire)
Est-ce que l’incitation sera la même pour chaque participant.e.?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si non, expliquer
(Nécessaire)
Comment l’incitation sera-t-elle octroyée?
(Nécessaire)
Comment allez-vous assurer la traçabilité et la confidentialité de l’octroi des incitations?
(Nécessaire)
Dans l'éventualité où un·e participant·e se retirerait du projet, est-ce qu’il ou elle conservera l’incitation prévue?
(Nécessaire)
Oui, en totalité
Oui, en partie (Préciser)
Non (Préciser)
Ne s’applique pas
Préciser, le cas échéant
(Nécessaire)
6. GESTION DE LA CONFIDENTIALITÉ
6.1. Modalités de protection de la confidentialité
À quels types de renseignements personnels auriez-vous accès au cours de cette étude?
(Nécessaire)
Quelles procédures permettent de maintenir la confidentialité des données et des renseignements personnels?
(Nécessaire)
Quels outils et médias seront utilisés pour entreposer l’information (ex., dossiers papier, bandes sonores, bandes vidéo, bases de données informatiques, bases de données sur le Web) ?
(Nécessaire)
Où seront conservées les données durant toutes les étapes du projet ?
(Nécessaire)
Quels membres de l’équipe auront accès aux données, incluant les renseignements personnels permettant l’identification des participant.e.s? Préciser à quoi ils auront accès et les raisons.
(Nécessaire)
Est-ce que des personnes hors de l’équipe de recherche auront accès aux renseignements personnels permettant l’identification des participant.e.s?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, préciser
(Nécessaire)
6.2. Modalités de protection de la confidentialité
Est-ce que la diffusion des résultats pourrait permettre l’identification des personnes participantes ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, préciser les risques et les stratégies d’atténuation ou de prévention.
(Nécessaire)
Est-ce que la diffusion des résultats pourrait contribuer à la discrimination ou la stigmatisation d'un groupe ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, préciser les risques et les stratégies d’atténuation ou de prévention.
(Nécessaire)
Est-ce qu’une approbation (de personnes participantes, collaborateurs, partenaires, organismes subventionnaires ou autre) est nécessaire avant de commencer la diffusion des résultats ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Non applicable
Si oui, expliquer
(Nécessaire)
Quels types d’audience seront ciblées?
(Nécessaire)
Quels modes de diffusion des résultats seront employés?
(Nécessaire)
Comment la confidentialité et la protection de la vie privée seront-elles assurées lors de la diffusion des résultats?
(Nécessaire)
Est-ce que la synthèse des résultats de l’étude sera offerte dans plusieurs langues ?
(Nécessaire)
Non, juste une langue.
Oui, plusieurs langues.
Merci de préciser laquelle.
(Nécessaire)
Merci de préciser lesquelles.
(Nécessaire)
6.3. Modalités de protection de la confidentialité
Qu’allez-vous faire des données à la fin du projet ?
(Nécessaire)
Les données ne seront pas conservées en vue d’une utilisation ultérieure et elles seront détruites.
Les données seront conservées pour une utilisation ultérieure sous forme codée de manière définitive et irréversible (à la suite de la destruction de la liste des noms des participants.es et de tous les documents permettant de réidentifier les participants.es ayant fourni les renseignements traités sous forme de données) et agrégée (c’est-à-dire regroupées par catégories avec celles provenant des autres participants.es) dans une base de données anonymes.
Les données seront conservées pour une utilisation ultérieure sous forme codée de manière réversible (conservation de la liste des noms des participants.es associés au code leur ayant été attribué).
Autre :
Le cas échéant, préciser quand les données (intégrales ou personnelles) seront détruites et comment les données vont être détruites (destructions des données brutes, de codes, etc.) ?
(Nécessaire)
Préciser le cas échéant, où et sous la responsabilité de qui, et comment les données (résumés de données, bases de données, etc.) vont être conservées de manière à protéger la confidentialité ?
(Nécessaire)
Autre :
(Nécessaire)
7. RECOURS À DES DONNÉES SECONDAIRES
Pour plus de détails, se référer à la section D : Consentement et utilisation secondaire de renseignements à des fins de recherche de l’ÉPTC 2.
7.1. Modalités de protection de la confidentialité – données secondaires
Quel est le nombre de personnes dont les renseignements ont été collectés ?
(Nécessaire)
Quelle est la source des données ?
(Nécessaire)
Un.e autre chercheur.e ou une autre équipe de recherche
Une entreprise privée
Un organisme gouvernemental
Autre :
Préciser la source (ex., nom de l’entreprise ou de l’agence gouvernementale)
(Nécessaire)
À quel type de données aurez-vous accès ? (Cocher toutes les cases qui s’appliquent)
(Nécessaire)
Données anonymes – Renseignements auxquels aucun identificateur n’a jamais été associé (ex., réponses à un sondage anonyme).
Données anonymisées – Renseignements dont tous les identificateurs directs sont irrévocablement retirés et pour lesquels aucun code permettant une réidentification ultérieure n’est conservé.
Données codées – Renseignements dont les identificateurs directs ont été retirés et remplacés par un code. Le ou la chercheur.e ayant collecté.e les données conserve une liste permettant d’associer, au besoin, le code des participants à leur nom.
Données avec identificateur direct – Renseignements permettant d’identifier une personne en particulier par des identificateurs directs (ex., nom, numéro d’assurance sociale ou numéro d’assurance maladie).
Données avec identificateur indirect – Renseignements qui peuvent vraisemblablement permettre d’identifier une personne par une combinaison d’identificateurs indirects (ex., date de naissance, lieu de résidence ou caractéristique personnelle distinctive).
Préciser les identificateurs (direct ou indirect) auxquels vous aurez accès.
(Nécessaire)
Décrire brièvement le genre de données secondaires que vous allez utiliser pour votre étude (ex., données du recensement, données géolocalisées, …).
(Nécessaire)
7.2. Consentement – données secondaires
Est-ce que la collecte de données initiale a été approuvée par un comité d’éthique de la recherche ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, citer : l'institution de rattachement
(Nécessaire)
le numéro du certificat éthique
(Nécessaire)
Si non, expliquer
(Nécessaire)
Est-ce que les personnes ayant fourni les données lors de la collecte initiale ont consenti à l’utilisation secondaire de leurs renseignements à des fins de recherche ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, préciser la manière dont les personnes ont donné leur consentement. Le cas échéant, merci de joindre une copie du document original de collecte du consentement.
(Nécessaire)
Si non, allez-vous leur demander leur consentement ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si non, expliquer pourquoi leur consentement ne sera pas demandé.
(Nécessaire)
Est-ce que vous envisagez de prendre contact avec certaines personnes pour recueillir des renseignements supplémentaires ?
(Nécessaire)
Oui
Non
ATTENTION : Si oui, il s’agit d’une collecte de données primaires qui s’ajoutent à l’utilisation de données secondaires. Dans ce cas, veuillez remplir les sections 2 à 6 en conséquence.
7.3. Modalités d’accès et analyse des données secondaires
De quelle manière obtiendrez-vous l’accès aux données ?
(Nécessaire)
Quel est le plan d’analyse des données prévu ?
(Nécessaire)
Envisagez-vous de procéder à un couplage des données (fusion ou analyse de deux ou plusieurs ensembles de données) ?
(Nécessaire)
Oui
Non
Si oui, décrire les données qui seront couplées et évaluer la probabilité que le couplage de données crée des renseignements identificatoires.
(Nécessaire)
7.4. Protection des données secondaires
Décrire toutes les mesures prévues pour assurer la sécurité et la protection des données et renseignements personnels.
(Nécessaire)
Identifier le ou les lieux où seront conservées les données et renseignements personnels qui vous auront été transmis durant le projet.
(Nécessaire)
Préciser les modalités et moments de destruction des données et renseignements personnels. Si les données ne seront pas détruites, expliquer.
(Nécessaire)
8. DOCUMENTS À FOURNIR
Documents utilisés pour le recrutement des personnes participantes
(Nécessaire)
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB.
Par exemple une lettre, un courriel, une annonce, un dépliant, un texte téléphonique ou une lettre aux parents.
Formulaire d’information et de consentement destiné aux personnes participantes
(Nécessaire)
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB.
Se référer au Guide pour rédiger un formulaire de consentement du CÉRUH. Lorsqu’une autre forme de consentement est prévue, les documents ou scripts utilisés pour informer les personnes participantes et documenter leur consentement doivent également être joints.
Instruments utilisés à chaque étape de la collecte des données
(Nécessaire)
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB.
Par exemple les questionnaires, schémas d’entrevue, grilles d’observation, images ou descriptions des interventions ou des tests.
Certificat de réussite de la formation en ligne FER-2022
(Nécessaire)
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB.
Tout autre document pertinent à l’évaluation du projet, le cas échéant.
Déposez les fichiers ici ou
Sélectionnez des fichiers
Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 20 MB.
9. SIGNATURES
9.1. Projet présenté par un membre du corps étudiant
Les signatures, à la fin de ce document, attestent que les informations contenues dans ce formulaire ont été données de bonne foi et au meilleur de votre connaissance et que vous vous engagez à respecter l’Énoncé de politique des trois conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains (EPTC 2) durant la réalisation de ce projet. En tant qu’étudiant.e., votre signature atteste que vous assumerez le rôle et les responsabilités qui vous incombent lors de la réalisation de ce projet, notamment à ne recruter aucun participant avant d’avoir obtenu l’approbation éthique du projet. Vous vous engagez également à obtenir l’autorisation préalable du CÉRUH avant de mettre en œuvre tout changement substantiel qui devrait être apporté à ce projet.
Signature de l'étudiant.e.
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date
(Nécessaire)
Jour
Mois
Année
En tant que personne superviseure du projet de recherche, votre signature ci-après atteste que vous assumerez le rôle et les responsabilités qui vous incombent lors de la supervision de ce projet, notamment :
Qu’après lecture, vous autorisez le dépôt de la demande d’approbation; Que vous informerez l’étudiant.e. qu’elle ou il doit respecter chacune des mesures de suivi associées à l’émission de l’approbation de ce projet, incluant la présentation au CÉRUH de toute modification qui serait apportée à l’une ou l’autre des étapes du projet ou à l’un ou l’autre des instruments de recrutement ou de collecte des données.
Signature de la personne superviseure
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date
(Nécessaire)
Jour
Mois
Année
9.2. Projet présenté par toute autre personne
Votre signature ci-après atteste que les informations contenues dans ce formulaire ont été données de bonne foi et au meilleur de votre connaissance. Elle atteste aussi que vous vous engagez à respecter l’Énoncé de politique des trois conseils : Éthique de la recherche avec des êtres humains (EPTC 2) et à assumer le rôle et les responsabilités qui vous incombent lors de la réalisation de ce projet. De plus, vous vous engagez à ne recruter aucun participant avant d’avoir obtenu l’approbation éthique du projet, et à obtenir l’autorisation préalable du CÉRUH avant de mettre en œuvre tout changement substantiel qui devrait être apporté à ce projet.
Signature
(Nécessaire)
Prénom
Nom
Date
(Nécessaire)
Jour
Mois
Année
Repenser
son
univers.